Dashboard Navigation
Вопрос:

Мужчина 58 лет с 45-летним стажем курения пришел в клинику из-за постоянного

кашля.  Кашель начался около 3 месяцев назад и был заметно сильнее, чем его обычный кашель курильщика. В течение этого периода у него были эпизоды кровохарканья, и он потерял 9,1 кг в весе.  У него не было тошноты, рвоты, жара, озноба, ночной потливости, зуда, судорог или аномалий походки. 

Температура 36,9 C, артериальное давление 134/85 мм.рт. ст. без ортостатического падения, пульс 76/мин.  Наблюдается истощение височных мышц.  Слизистые оболочки влажные, шея эластичная, без лимфаденопатии.  Сердце и дыхательные шумы в норме.  Живот мягкий, не вздут.  Периферических отеков нет.  Пациент ориентирован во времени, месте и собственной личности.  Зрачки одинаковые, на свет реагируют, нистагм отсутствует.  Неврологическое обследование, включаяпоходку в норме.  Результаты лабораторных исследований следующие:

  • Натрий - 124 ммоль/л
  • Калий -  4.0 ммоль/л
  • Хлор - 96 ммоль/л
  • Бикарбонаты - 24 ммоль/л 
  • Мочевина - 11 мкг/л
  • Креатинин - 0.9 мкг/л
  • Глюкоза 91 ммоль/л
  • Кальций 8.9 ммоль/л
  • Альбумин 2.9 мг/л
  •  

Что из нижеперечисленного является лучшим первоначальным лечением для этого пациента?

 
Ответы:

А. Инфузия альбумина

Ваш ответ:

В. Демеклоциклин

Правильный ответ:

С. Ограничение жидкости

D. Гипертонические растворы

E. Раствор лактата Рингера

F. Нет необходимости в лечении

G. Изотонические растворы

Объяснение:

Вариант А. Внутривенный альбумин может принести определенную пользу в лечении гиперволемической гипонатриемии у пациентов с циррозом печени.  Однако он бесполезен при лечении СНСАДГ, даже у тех, кто имеет гипоальбуминемию, как этот пациент.

 

Вариант B. Демеклоциклин действует на уровне почечного собирательного канальца, снижая реактивность к антидиуретическому гормону.  Он иногда используется для лечения СНСАДГ; однако,он может быть нефротоксичным и должен рассматриваться только в том случае, если ограничение жидкости и высокое потребление соли не помогают устранить гипонатриемию.

 

Объяснение:

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона(АДГ)

Этиология

  • Нарушения ЦНС(инсульт, ВМ кровоизлияние, травма)

  • Препараты (карбамазепин, СИОЗС, НПВС)

  • Болезни легких (пневмония)

  • Эктопическая секреция АДГ (мелкоклеточный рак легких)

  • Боль и/или тошнота

Клинические проявления

  • Гипонатриемия легкой или средней степени: тошнота, забывчивость

  • Тяжелая гипонатриемия: судороги, кома

  • Эуволемия (влажность слизистых оболочек, отсутствие отеков, отсутствие расширения яремных вен)

Лабораторные показатели

  • Гипонатриемия

  • Осмолярность плазмы крови <275 мОсм/кг 

  • Осмолярность мочи >100 мОсм/кг 

  • Натрий мочи > 40 ммоль/л

Лечение

  • Ограничение жидкости ± солевые таблетки

  • Гипертонические растворы (3%) при выраженной гипонатриемии

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

 

Этот пациент имеющий в анамнезе курение, кашель, кровохарканье, потерю веса и истощение височных мышц, по всей видимости имеет рак лёгких. В его лабораторных обследованиях наблюдается гипонатриемия (Натрий<135 ммоль/л).  Оценка ОЦК является одним из способов выявления причины гипонатриемии. Наличие перегрузки объемом (в виде периферических отеков, расширения яремных вен) проявляется при гиперволемической гипонатриемии, которая является следствием недостаточности кровообращения, почечной недостаточности или цирроза печени. Недостаток объема жидкости в организме (сухость слизистых оболочек) предполагает гиповолемическую гипонатриемию, которая наблюдается при дегидротации. У данного пациента имеет место эуволемия (влажные слизистые, отсутствие периферических отеков), которая характерна для гипонатриемии вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона(СНСАДГ)

Мелкоклеточный рак легких тесно связанный с курением, является основной причиной возникновения СНСАДГ, вследствии эктопической секреции АДГ. Данному пациенту необходимо лечение по поводу возможного мелкоклеточного рака легких. Но на данному этапе - ограничение жидкости (<800 мл/день) является наилучшим первичным лечением для пациента с асимптоматической или лёгкой(летаргия, тошнота, забывчивость) гипонатриемии. Иногда могут назначаться солевые таблетки.

Цель обучения: Гипонатриемия, вызванная синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, является распространенным осложнением мелкоклеточного рака легких.  Ограничение жидкости является первоначальным лечением  при бессимптомных или легких форма гипонатриемии при СНСАДГ.

 

Вариант D. Использование гипертонического солевого раствора может быть опасным из-за риска избыточной коррекции натрия; его следует использовать только при тяжелой симптоматической гипонатриемии (например, при судорогах, коме, глубоком оглушении) или в случаях гипонатриемии, устойчивой к другому лечению.

 

Варианты E и G.  Раствор лактата Рингера, и нормальный физраствор являются формами изотонической жидкости.  Инфузия изотонической жидкости подходит для пациентов с гиповолемией; однако она часто приводит к задержке свободной жидкости в организме и ухудшению гипонатриемии у пациентов с СНСАДГ.

 

Вариант F. Необходимо дальнейшее вмешательство, так как гипонатриемия этого пациента, скорее всего, будет ухудшаться без ограничения жидкости.

 

Варианты E и G.  Раствор лактата Рингера, и нормальный физраствор являются формами изотонической жидкости.  Инфузия изотонической жидкости подходит для пациентов с гиповолемией; однако она часто приводит к задержке свободной жидкости в организме и ухудшению гипонатриемии у пациентов с СНСАДГ.

 
Перейти в список тестов
© 2024 www.westmed.site. Все права защищены.

Пожалуйста ответьте на следующие вопросы, Ваше мнение для нас очень важно!

Ваш статус:

Ваша оценка: