Dashboard Navigation
Вопрос:

49-летняя женщина, беременность 5; роды 5, пришла на прием в связи с непроизвольным, периодическим недержанием мочи в течение последних 5 месяцев.  Пациентка является заядлой бегуньей и теперь вынуждена носить впитывающие прокладки во время пробежек.  У нее нет дизурии, позывов или гематурии, и она обычно просыпается один раз за ночь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.  Три года назад у пациентки был диагностирован сахарный диабет 2 типа, который она лечит метформином.  Она не употребляет табак, алкоголь или запрещенные наркотики.  Жизненные показатели в норме.  ИМТ составляет 31 кг/м2.  Тазовое обследование показывает нормальные наружные половые органы, хорошую складчатость во влагалище и выпуклость передней стенки влагалища.  Пациентка выделяет небольшое количество мочи, когда ее просят откашляться.  Объем остаточной мочи после мочеиспускания составляет 40 мл.  Результаты общего анализа мочи следующие:

  • Кровь отрицательная
  • Глюкоза отрицательная
  • Лейкоцитарная эстераза отрицательная
  • Нитриты отрицательные
  • Лейкоциты 3-5 в поле зрения
  • Бактерии отсутствуют

Сывороточный гемоглобин A1c составляет 7,7%.  Что из нижеперечисленного является наиболее вероятной причиной симптомов этого пациента?

 
Ответы:

А. Обструкция выхода из мочевого пузыря

В. Гиперактивность мышцы детрузора

Ваш ответ:

С. Диабетическая нейропатия

D. Дефицит эстрогена

Правильный ответ:

E. Гипермобильность уретры

F. Пузырно-влагалищный свищ

Объяснение:

(Варианты A и C) Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря или нейрогенный мочевой пузырь (вследствие диабетической нейропатии) могут вызвать недержание переполнения из-за перерастяжения мочевого пузыря вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря.  В отличие от этой пациентки, у пациентов с недержанием переполнения наблюдается постоянное подтекание мочи и заметно повышенный остаточный объем после мочеиспускания.

 

(Вариант В) Гиперактивность детрузора вызывает неадекватные спазмы мочевого пузыря, связанные с ургентным недержанием мочи; у пациентов возникает внезапная потребность в мочеиспускании, за которой следует немедленная, непроизвольная потеря мочи.

 

(Варианты A и C) Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря или нейрогенный мочевой пузырь (вследствие диабетической нейропатии) могут вызвать недержание переполнения из-за перерастяжения мочевого пузыря вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря.  В отличие от этой пациентки, у пациентов с недержанием переполнения наблюдается постоянное подтекание мочи и заметно повышенный остаточный объем после мочеиспускания.

 

(Вариант D) У женщин в постменопаузе может наблюдаться вульвовагинальная атрофия и связанные с ней симптомы мочеиспускания (например, частота, ургентность) из-за дефицита эстрогенов.  У этой пациентки хорошо гофрированное влагалище, что говорит о нормальном уровне эстрогенов.

Объяснение:

Недержание мочи

Тип

Симптомы

Лечение

Стрессовый

  • Подтекание мочи при приеме Вальсальвы (кашель, чихание, смех)

  • Изменение образа жизни

  • Упражнение на мышцы таза

  • Пессарий

  • Операция на укрепление тазового дна

Императивный (ургентный)

  • Внезапные и/или частые позывы на мочеиспускание

  • Изменение образа жизни

  • Тренировка мочевого пузыря

  • Антимускариновые препараты            

Смешанный

  • Симптомы стрессового и позывного недержания

  • Лечение зависит от доминирующих симптомов

Перегрузочный

  • Постоянное, непроизвольное подтекание и неполное опорожнение МП

  • Определение и коррекция причины

  • Холинэргические агонисты

  • Периодическая самостоятельная катетеризация

 

У этой пациентки стрессовое недержание мочи - распространенная причина недержания мочи у женщин.  Мочевой пузырь и уретра обычно поддерживаются в соответствующем анатомическом положении мышцами тазового дна (levator ani).  Однако, при хроническом давлении или травме мышц тазового дна - обычно вследствие родов (т.е. множественные роды), ожирения или хронических интенсивных упражнений, таких как бег трусцой (как у данной пациентки) - у женщин может развиться слабость мышц тазового дна.

Значительная слабость мышц тазового дна может привести к гипермобильности уретры, при которой уретра аномально смещается при повышении внутрибрюшного давления (например, при беге трусцой, кашле) и не может полностью закрыться.  Кроме того, может развиться недостаточная поддержка мочевого пузыря (т.е. пролапс), о чем свидетельствует выпуклость передней стенки влагалища (цистоцеле) у данной пациентки.  Из-за неспособности уретры полностью закрыться и повышенного давления в мочевом пузыре у пациентов наблюдается периодическое подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давления (т.е. при пробе Вальсальвы).

 

Анализ мочи и остаточный объем после мочеиспускания в норме (<150 мл у женщин, <50 мл у мужчин).  Лечение первой линии включает упражнения для мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) и модификацию образа жизни (например, снижение веса).  В случаях отсутствия эффекта лечения первой линии может потребоваться использование пессария или операция с использованием мидуретрального слинга (слинговая уретропексия)

Цель обучения: Стрессовое недержание мочи возникает из-за ослабления мышц тазового дна, что приводит к гипермобильности уретры и снижению поддержки мочевого пузыря.  Как правило, у пациентов наблюдается периодическая потеря мочи в результате повышения внутрибрюшного давления (например, при беге трусцой).

 

(Вариант F) Везиковагинальный свищ, аномальное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем, является осложнением после длительных родов, операции на органах малого таза или лучевой терапии.  У таких пациенток наблюдается постоянная (а не периодическая) утечка мочи, поскольку мочевой пузырь постоянно дренируется через влагалище.

 
Перейти в список тестов
© 2024 www.westmed.site. Все права защищены.

Пожалуйста ответьте на следующие вопросы, Ваше мнение для нас очень важно!

Ваш статус:

Ваша оценка: